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Modulo back school

Informazioni base
Nome
Cognome
Età
Sesso Maschio Femmina
Indirizzo
Città
Cap
Codice fiscale
Cellulare
Email
 
Back school
(indicare frequenza settimanale):
1 2 3 4
Altre informazioni:
Peso
Altezza
Circonferenza ombelico
Circonferenza polso
Livello attuale fitness sedentario
saltuario
1-2 volta alla settimana
3 o più alla settimana
Patologie (*: specificare se SI)
Fratture o distorsioni no si
Problematiche vertebrali no si
Asma no si
Diabete no si
Localizzazione del dolore:
Da quanto tempo è sorto il dolore:
A causa di un trauma:
Posizione di riposo notturna: prona fianco supina
Cuscino utilizzato: alto normale basso
Il dolore aumenta in determinate posture o posizioni?
Il dolore è costante o intermittente?
Professione
Deve sollevare pesi?
Lavoro seduto/a?
Lavora in piedi?
Quante ore?
Note
 

NORME A CUI ATTENERSI PER IL CORRETTO FUNZIONAMENTO DEL SERVIZIO

  • Sarò sempre disponibile al mio indirizzo mail yumel76@gmail.com per eventuali dubbi e problemi relativi la programmazione. (risponderò a tutti entro due giorni)
  • Il pagamento del servizio dovrà essere anticipato: Tramite ricarica Paypal o Postepay
  • Più sarete dettagliati nell’invio della Scheda meglio potrà essere impostata la programmazione

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